Askep
| NO | DIAGNOSA | TUJUAN | INTERVENSI | IMPLEMENTASI |
| 1. | Gangguan pertukaran gas b.d pertukaran membran alveolar-capiler dan ketidakseimbangan ventilasi - perfusi. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 20 menit, diperlukan klien sanggup memperbaiki: 1. Keseimbangan elekrolit dan basa asam: keseimbangan electrolyte dan nonelectrolytes di intra dan exstraccelular. 2. Status pernapasan: gas pertukaran: pertukaran CO2-O2 alveolar, untuk memelihara konsentrasi alterial gas darah 3. Status pernapasan : movement udara dalam dan luar paru- paru 4. Perfusi jaringan: pulmonary: vascularisasi jaringan paru yang adekuat dengan tekanan dan volume serta perfusi alveoli-capiler 5. Vital sign : temperature, pulse, respirasi, tekanan darah, dalam keadaan normal Kriteria hasil 1. Gangguan pertukaran gas klien berkurang 2. Pertukaran gas tidak menjadikan hal-hal yang berbahaya (tidak terjadi dipnea, sianosis, kelelahan dan lain.lain) 3. Ventilasi atau pernapasan tidak menjadikan gejala yang berbahaya (frekwensi pernapasan dalam batas normal, irama pernapasan normal, tidak terjadi dipnea) . | · Menejemen asam-basa: pemantauan keseimbangan asam-basa guna mencegah komplikasi yang diakibatkannya · Manajemen Airway: fasilitasi patensi pedoman udara · Hemodinamik regulation: pemantauan pedoman darah (preload, afterload dan kontraksinya). · Hasil data Lab: interprestasi kritikal analisa data lab untuk membantu menciptakan keputusan klinis · Terapi oksigen: perhitungan oksigen dan monitoring oksigen. · Monitor pernafasan: analisa data untuk menjamin patensi jalan nafas dan adekuatnya pertukaran gas · Bantuan pernafasan: kenaikan tumpuan pernafasan mengoptimalkan pertukaran O2-CO2 di paru · Monitor vital sign :analisa kardiovaskuler pernafasan dan data suhu tubuh untuk memutuskan dan mengatasi masalah | · mengontrol asam-basa guna mencegah komplikasi yang diakibatkannya · Mengontrol jalan nafas dengan memfasilitasi patensi pedoman udara · Memantau pedoman darah (preload, afterload dan kontraksinya). · Menginterprestasikan kritikal analisa data lab untuk membantu menciptakan keputusan klinis · Memperhitungkan dan monitoring oksigen. · Menganalisa data untuk menjamin patensi jalan nafas dan adekuatnya pertukaran gas · Memberi pinjaman pernafasan untuk mengoptimalkan tumpuan pernafasan dan pertukaran O2-CO2 di paru · Memonitor vital sign (pernafasan dan suhu badan) untuk memutuskan dan mengatasi masalah |
| 2. | Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan dan kontrol dari neuromuskuler | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam, diperlukan klien sanggup memperbaiki: 1. Ambulasi: bisa untuk berpindah kawasan dan bergerak dengan maksud tertentu 2. Fungsi sensori: sanggup melaksanakan posisi dan gerak tubuh secara leluasa. Kriteria hasil : 1. Klien bisa berjalan 2. Klien bisa menggerakkan otot dan sendi 3. Klien sanggup melaksanakan ADL dengan sanggup bangun diatas kaki sendiri atau dengan dibantu 4. Klien sanggup melaksanakan aktifitas mobilisasi secara sanggup bangun diatas kaki sendiri atau dengan bantuan | · Latihan kekuatan otot: fasilitasi klien dalam melaksanakan latihan untuk meningkatkan kekuatan otot · Terapi ambulasi: Bantu klien dengan berjalan untuk memelihara dan memulihkan gerakan dan fungsi tubuh selama pengobatan · Terapi control otot: gunakan protocol untuk meningkatkan gerak tubuh yang terkendali · Posisikan klien untuk memelihara kenyamanan | · Memfasilitasi klien dalam melaksanakan latihan untuk meningkatkan kekuatan otot · membantu klien dengan berjalan untuk memelihara dan memulihkan gerakan dan fungsi tubuh selama pengobatan · Menggunakan protocol untuk meningkatkan gerak tubuh yang terkendali · Memposisikan klien untuk memelihara kenyamanan |
| 3. | Kerusakan komunikasi verbal b.d kelemahan sistem muskuloskeletal | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam, diperlukan klien sanggup memperbaiki: 1. Kemampuan komunikasi: kemampuan untuk menerima, mengartikan, dan mengungkapkan pesan yang dikatakan , ditulis dan non verbal 2. Komunikasi: Kemampuan Ekspresi: kemampuan untuk mengungkapkan dan mengartikan pesan verbal atau non verbal 3. Komunikasi: kemampuan reseptif: kemampuan untuk mendapatkan dan mengartikan pesan verbal atau non verbal. Dengan criteria hasil : 1. Klien bisa memakai goresan pena dan bahasa non verbal. 1. Klien bisa memakai tanda bahasa. 2. Klien bisa memakai foto dan gambar. 3. Klien bisa mendapatkan pesan dari orang lain. 4. Klien bisa membalas pesan yang diterima | § Anjurkan kehadiran pada pertemuan kelompok untuk melaksanakan kontak interpersonal. § Anjurkan pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan mengulangi permintaan. § Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain yang sanggup memperlihatkan informasi. § Gunakan kertas atau pensil atau gambar untuk memfasilitasi komunikasi dua arah. § Bicara perlahan dengan jarak akrab dan damai cara bicara menghadap kearah pasien. § Dapatkan perhatian pasien dengan sentuhan. § Berikan petunjuk dengan terang dan sederhana misalnya, sentuh lengan pasien dan berkata “berjalanlah bersama saya” Aktivitas kolaboratif · Konsultasikan dengan dokter ihwal kebutuhan terapi berbicara. · Bantu pasien atau keluarga untuk melokasikan sumber-sumber pinjaman berkomunikasi. · Anjurkan kebutuhan untuk follow up dengan mahir patologi bicara sesudah pulang. | ü menganjurkan kehadiran pada pertemuan kelompok untuk melaksanakan kontak interpersonal. ü menganjurkan pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan mengulangi permintaan. ü menganjurkan ekspresi diri dengan cara lain yang sanggup memperlihatkan informasi pada keluarga. ü menggunakan kertas atau pensil atau gambar untuk memfasilitasi komunikasi dua arah. ü berbicarah perlahan dengan jarak akrab dan damai cara bicara menghadap kearah pasian. ü Dapatkan perhatian pasien dengan sentuhan. ü Berikan petunjuk dengan terang dan sederhana misalnya, sentuh lengan pasien dan berkata “berjalanlah bersama saya” Aktivitas kolaboratif · Mengkonsultasikan dengan dokter ihwal kebutuhan terapi berbicara. · Membantu pasien atau keluarga untuk melokasikan sumber-sumber pinjaman berkomunikasi. · Menganjurkan kebutuhan untuk follow up dengan mahir patologi bicara sesudah pulang. |
| 4. | Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan untuk mengunyah dan menelan | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam, diperlukan klien sanggup memenuhi: Ø Kebutuhan masakan dan cairan tercukupi Ø Asupan gizi dalam tubuh Ø Pencapaian dan pemeliharaan berat tubuh yang optimal bagi kesehataan secara mandiri. Kriteria hasil : 1. Klien sanggup meningkatkan status nutrisi. 2. Klien sanggup melaporkan tingkat energy yang` adekuat. 3. BMI dan berat tubuh klien dalam batas normal. | Ø Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Ø Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ø Monitor jumlah nutrisi dan kalori Ø Berikan kalori ihwal kebutuhan nutrisi Ø Monitor BB klien dalam batas normal Ø Monitor adanya penurunan berat badan Ø Monitor kalori dan intake nutrisi. Ø Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana menciptakan catatan masakan harian Ø Kolaborasi dengan mahir gizi untuk memilih jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Ø Kolaborasi dengan dokter untuk memilih penyebab gizi berubah | Ø mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Ø meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ø memonitor jumlah nutrisi dan kalori Ø memberikan kalori ihwal kebutuhan nutrisi Ø memonitor BB klien dalam batas normal Ø memonitor adanya penurunan berat badan Ø Memonitor kalori dan intake nutrisi. Ø mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana menciptakan catatan masakan harian Ø berkolaborasi dengan mahir gizi untuk memilih jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Ø Berkolaborasi dengan dokter untuk memilih penyebab gizi berubah |
| 5. | Gangguan persepsi sensori: visual b.d perubahan sensori (transmisi, integritas dan penangkapan) | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam, diperlukan klien sanggup memenuhi: · Gambaran tubuh: persepsi faktual dari penampilan dan fungsi tubuh. · Orientasi kognitif: kemampuan untuk mengidentifikasi orang, tempat, dan waktu · Melalui kontrol disorted: menahan diri dari gangguan pada persepsi, proses berpikir, dan berpikir konten · Sensoriy fungsi: sejauh mana klien sanggup melihat dengan atau tanpa alat bantu vision · Perilaku pertahanan penglihatan: tindakan untuk mengurangi kelemahan penglihatan. Kriteria hasil : 1. Klien sanggup menggambarkan body image secara positif 2. Klien bisa mengidentifikasi waktu, kawasan dan orang 3. Klien bisa berinterkasi dengan orang lain 4. Klien sanggup mengurangi penurunan sensori dengan memaksimalkan penggunaan alat bantu. | · Peningkatan gambaran tubuh: tingkatkan persepsi pasien terhadap penglihatanya · Stimulasi kognitif: edukasi ihwal pemahaman lingkungan dengan pemanfaatan stimulus direncanakan · Manajemen lingkungan : Berikan keadaan lingkungan yang kondusif dan nyaman. · Orientasi ralita : Ajarkan pasien untuk mengidentifikasi tempat, orang dan lingkungan · Kolaborasi dengan fisioterapi untuk melatih kemampuan penglihatan | · Meningkatan gambaran tubuh: tingkatkan persepsi pasien terhadap penglihatanya · Menstimulasi kognitif: edukasi ihwal pemahaman lingkungan dengan pemanfaatan stimulus direncanakan · Memanajemen lingkungan : Berikan keadaan lingkungan yang kondusif dan nyaman. · Mengorientasi ralita : Ajarkan pasien untuk mengidentifikasi tempat, orang dan lingkungan. · Berkolaborasi dengan fisioterapi untuk melatih kemampuan penglihatan |
